如果您记下了出血的日期和量，以及同时出现的症状，这份记录就会成为就诊的起点。接下来您可能会想问：“那么在诊室里会看什么、做哪些检查呢？”
异常阴道出血是一个涵盖范围较广的说法，不仅指不在月经期时出现的出血，也包括量或持续时间与平时月经明显不同的出血。在医学上，也会以“异常子宫出血”这一名称一并说明。本文将整理就诊时按照怎样的顺序缩小范围，以及每项检查想要回答什么问题。
这是表现逐步缩小原因范围这一过程的生成图像，并非实际的检查工具或结果。
就诊时首先确认什么？
最先确认的是出血的部位和是否有怀孕的可能。 因为内裤上沾到的血并不都来自子宫内部，而与妊娠相关的出血需要尽快确认。
血可能来自阴道或子宫入口——宫颈的表面，很少会把随小便或大便排出的血误以为是阴道出血。因此，除了什么时候看到出血以外，还会询问发现时的情况，例如是否在性生活后出现，或是否在上厕所时第一次察觉。
只要有一点怀孕的可能，即使出血看起来像月经，也会先做妊娠检查。不会因为年纪小或接近绝经的年龄就省略这一步。
问诊时还会确认正在服用的药物和避孕方法。根据开始或更换避孕药、激素类药物的时间，放置宫内节育器的时间，以及是否在服用使血液不易凝固的药物，出血可能会变得频繁或持续更久。以前是否容易出现淤青、是否常有牙龈出血或流鼻血，也是线索。
异常阴道出血的原因如何分类？
分为子宫有可以确认到的变化的“结构性原因”，以及影像上显示不出来的“非结构性原因”。 国际上使用的分类也是以这两类为基础，以便不遗漏地逐一排查原因。
| 分类 | 例子 | 主要确认方法 |
|---|---|---|
| 结构性原因 | 子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜过度增厚的变化，以及罕见的恶性疾病 | 妇科检查和经阴道超声，必要时进行组织检查或宫腔镜 |
| 非结构性原因 | 排卵不规律引起的激素变化，避孕药、激素类药物等药物的影响，凝血异常，感染或炎症 | 问诊和出血记录，根据需要进行血液检查、感染检查 |
子宫内膜息肉是子宫内侧的内膜像肿块一样凸起的组织，子宫肌瘤是从子宫肌肉长出的肿块。两者大多为良性，但比起大小，位置可能与出血更相关，所以超声检查会查看它们与子宫内部空间贴近的程度。即使有肌瘤，也不会断定目前的出血全部由肌瘤引起。
非结构性原因中较常见的是排卵不规律时的激素变化。常出现在月经开始后的最初几年、分娩后、过渡到绝经的时期等激素波动较大的阶段。不过，这一解释往往是在排查过其他可能性之后才得出的。
每项检查分别回答什么问题？
即使同样是异常出血，所需的检查也会因问诊和妇科检查中获得的线索而不同。 下表并不是每个人都必须接受的检查清单，而是帮助您在被建议做检查时理解其目的的整理。
| 检查 | 想要回答的问题 |
|---|---|
| 妊娠检查 | 这次出血是否与妊娠相关？ |
| 使用窥器的检查 | 阴道或宫颈表面是否有出血处、炎症或凸起？ |
| 经阴道超声 | 子宫内膜的厚度和形态、息肉或肌瘤的位置、卵巢是否有需要确认的变化？ |
| 宫颈检查 | 距上次筛查已超过建议时间，或有性生活后出血时，宫颈细胞是否有变化？ |
| 感染检查 | 分泌物变化或炎症表现是否与出血有关？ |
| 血液检查 | 是否因出血导致贫血？必要时也会确认甲状腺等激素异常或凝血问题。 |
| 子宫内膜活检、宫腔镜 | 子宫内侧内膜的细胞是否有变化？超声看到的部位是否需要直接确认？ |
经阴道超声是将细的探头放入阴道内，从近处查看子宫和卵巢的检查。它有助于查看子宫内膜的状态和肿块的位置，但内膜的样子会因检查时处于月经周期的哪个阶段而不同，因此结果需要结合出血时间来解读。如果没有性经历或难以接受经阴道超声，请咨询是否可以经腹部或用其他方法检查。
宫颈检查与其说是寻找出血原因的检查，不如说是为了不遗漏宫颈细胞变化而进行的确认。细胞学检查与HPV检查的区别，已在关于宫颈检查的专栏中另行介绍。月经周期变化时所做激素检查的目的，请参考关于月经周期变化的专栏。
子宫内膜活检是用细的器械采集部分内膜来分析细胞，宫腔镜则是用细的摄像头直接查看子宫内部。被建议做这些检查，并不代表就是怀疑癌症。这是为了确认仅凭超声难以判断的部分而进行的步骤。检查过程中可能出现类似痛经的不适或出血，罕见情况下也可能出现感染等并发症。准备事项和过程可在子宫内膜活检指南和宫腔镜指南中查看。
年龄和是否绝经会带来哪些不同？
年龄越大，尤其是在绝经后，需要直接确认子宫内膜的情况就越多。 因为即使出血量相同，根据发生在哪个时期，首先考虑的原因和确认的范围也会不同。
- 月经开始后没几年时 排卵尚未规律下来，出血可能不规律。不过，如果从一开始月经量就特别多，有时会确认是否存在凝血问题。
- 可以怀孕的时期 会全面查看与妊娠相关的出血、避孕方法的影响、息肉或肌瘤、感染等。如果有肥胖、糖尿病等与子宫内膜变化相关的风险因素，或治疗后出血仍持续，即使年纪较轻，也可以商量做内膜检查。
- 过渡到绝经的时期 由于激素波动，月经跳过或量发生变化的情况很常见，但不会仅用这一时期的变化来解释而放过。40多岁中期以后，有时会根据出血持续的情况，更倾向于确认内膜。
- 绝经后 月经结束后的出血，即使量少或只有一次，也要确认原因。由阴道或内膜变薄引起的出血较为常见，但确认不是内膜的变化很重要。
年龄是判断时参考的多项信息之一。即使年龄相同，检查计划也会因出血量、是否反复、既往检查结果和风险因素而不同。
如果检查没能马上找到原因怎么办？
首次检查可能看不到明确的原因，但这并不意味着确认已经结束。 会把该检查已排除的情况与仍未解答的问题分开，再决定下一步计划。
即使超声看起来没有异常，也可能存在像小息肉这样在超声上不易显示的变化；如果活检采集的组织不足以分析，有时会再次检查。如果认为原因是激素变化，会在进行相应的管理或用药的同时观察出血如何变化，而这种反应本身就会成为下一步判断的依据。
检查之后，也请继续记录出血的日期和量，以及更换卫生用品的间隔。能够与第一次就诊时进行比较，才更容易判断治疗是否合适，或是否需要进一步寻找其他原因。