異常出血，就診時如何尋找原因？

「那麼在診間會看什麼、做哪些檢查？」可能是您接下來的問題。

異常出血涵蓋的範圍較廣，不只指不是月經期時看到的出血，也包括量和持續時間與平常月經明顯不同的出血。醫學上有時也以「異常子宮出血」這個名稱一起說明。本文整理就診時依什麼順序逐步縮小範圍，以及每項檢查想回答什麼問題。

這是表現逐步縮小原因範圍這個過程的生成圖像，並非實際的檢查工具或結果。

就診時從什麼開始確認？

最先確認的是血出來的位置，以及有沒有懷孕的可能。 因為內褲上的血並不都來自子宮裡面，而與懷孕相關的出血需要趕快確認。

血也可能來自陰道，或子宮入口也就是子宮頸的表面；少數情況下，也有人把隨尿液或糞便一起出來的血誤認為陰道出血。因此除了什麼時候看到血，也會問您是在什麼情形下發現的，例如是否在性行為後沾到，或是否在廁所裡第一次注意到。

只要有一點懷孕的可能，即使出血看起來像月經，也會先做懷孕檢查。不會因為年紀輕，或接近停經，就省略這一步。

問診時也會確認正在服用的藥物和避孕方法。依開始或更換避孕藥、荷爾蒙製劑的時間、放入子宮內避孕器的時間，以及是否服用讓血液不容易凝固的藥，出血可能變得更頻繁或拖得更久。從前是不是容易瘀青、牙齦或鼻子是不是常常出血，也會是線索。

異常出血的原因要怎麼分類？

分為子宮有眼睛可以確認的變化這種「結構性原因」，以及影像上看不出來的「非結構性原因」。 國際上使用的分類也以這兩類為基礎，以便不遺漏地逐一檢視原因。

子宮內膜息肉是子宮內側的黏膜像腫塊一樣隆起，子宮肌瘤是從子宮肌肉長出的腫塊。兩者大多是良性，但比起大小，位置可能和出血更有關係，所以超音波會看它們與子宮內側空間接觸的程度。有肌瘤，也不會因此斷定現在的出血全部都是肌瘤引起的。

非結構性原因中較常見的是排卵不規律時的荷爾蒙變化。常出現在月經開始後的最初幾年、生產後、過渡到停經等荷爾蒙波動較大的時期。不過，這個解釋多半是在看過其他可能性之後才做出的。

每項檢查分別回答什麼問題？

即使同樣是異常出血，需要的檢查也會因問診和診察得到的線索而不同。 下表不是人人都必須接受的清單，而是在被建議做檢查時，用來理解該檢查目的的整理。

經陰道超音波是把細的探頭放入陰道，從近處查看子宮和卵巢的檢查。它有助於查看子宮內膜的狀態和腫塊位置，但內膜的樣子會因處在月經週期的哪個時間而不同，所以結果會和出血的時間一起解讀。如果沒有性經驗，或難以接受經陰道超音波，請諮詢是否可以改從腹部或其他方式檢查。

子宮頸檢查與其說是尋找出血原因的檢查，不如說是為了不漏掉子宮頸細胞變化而做的確認。細胞學檢查和HPV檢查的差別，在子宮頸檢查專欄另有說明。月經週期變化時所做荷爾蒙檢查的目的，請參考月經週期變化專欄。

子宮內膜組織檢查是用細的器械採取一部分內膜來分析細胞，子宮鏡是用細的攝影機直接查看子宮內部。建議做這些檢查，並不表示就是懷疑癌症。這是為了確認只靠超音波難以判斷的部分。檢查中可能出現類似經痛的不適或出血，罕見情況下也可能有感染等併發症。準備和過程可在子宮內膜組織檢查說明和子宮鏡說明查看。

依年齡和是否停經，有什麼不同？

年紀越大，以及停經之後，需要直接確認子宮內膜的情況越多。 因為即使出血量相同，發生的時期不同，首先考慮的原因和確認的範圍也會不同。

• 月經開始後還沒幾年時 排卵尚未規律下來，出血可能不規則。不過，如果從一開始月經量就特別多，有時也會確認是否有凝血問題。
• 有可能懷孕的時期 會一併查看與懷孕相關的出血、避孕方法的影響、息肉或肌瘤，以及感染。如果有肥胖、糖尿病等與子宮內膜變化相關的風險因素，或治療後出血仍持續，即使年紀輕，也可以商量做內膜檢查。
• 過渡到停經的時期 因荷爾蒙波動而月經跳過或量改變的情況很常見，但不會只以這個時期的變化來解釋而略過。40歲中期以後，有時會依出血持續的情形，更傾向確認內膜。
• 停經後 月經結束後的出血，即使量少或只有一次，也要確認原因。陰道或內膜變薄引起的出血較常見，但確認是否並非內膜的變化很重要。

年齡是判斷時參考的多項資訊之一。即使年齡相同，檢查計畫也會因出血的量、是否反覆、過去的檢查結果和風險因素而不同。

檢查沒有立刻找到原因時怎麼辦？

第一次檢查可能看不到明確的原因，但這並不表示確認已經結束。 會把該項檢查已排除的部分和尚未回答的問題分開，再決定下一步計畫。

即使超音波看起來沒有異常，也可能有像小息肉這樣不容易在超音波上看出來的變化；如果組織檢查的檢體不足以分析，有時會再做一次。如果認為原因是荷爾蒙變化，會一邊進行相應的管理或用藥，一邊觀察出血如何改變，而這個反應本身就會成為下一步判斷的依據。

檢查之後，也請繼續記下出血的日期和量，以及更換生理用品的間隔。要能和第一次就診時比較，才比較容易判斷治療是否合適，或還需不需要再找其他原因。